GUÍAS TERAPÉUTICAS

ANTICOAGULACION EN CASOS ESPECIALES

Profesor D. José Antonio Iriarte Ezcurdia
FIDEC
Hospital de Basurto

Consideramos como tales aquellas circunstancias que pueden suceder de forma no frecuente cuando un enfermo está sometido a tratamiento con TAO (tratamiento con anticoagulantes orales). Entre estas condiciones especiales figuran:
Ø Actitud ante la toma indispensable de un fármaco que acorta o alarga la internacional normalizada razón (INR)
Ø Intervenciones bucales.
Ø Inyecciones intramusculares en enfermos sometidos a TAO.
Ø Pruebas invasivas: cateterismos, biopsias, o intervenciones quirúrgicas. Cirugía de cataratas.
Ø Resistencia al tratamiento anticoagulante cuando se asocian ciertas patologías.
Ø Accidentes tromboembólicos a pesar de estar en nivel terapéutico correcto (1).

ACTITUD TERAPEUTICA ANTE LA TOMA DE UN FARMACO QUE MODIFICA EL INR

Existen más de 250 medicamentos que pueden interferir con el TAO, dentro de los fármacos que modifican la coagulación con seguridad(Nivel de evidencia I, grado de recomendación A) figuran los siguientes:

POTENCIAN CON NIVEL DE EVIDENCIA 1 GRADO DE RECOMENDACIÓN A

ANTIMICROBIANOSY ANTIPARASITARIOS	ANTIARRITMICOS	ANALGESICOS	HIPOLIPEMIANTES	ANTIULCEROSOS	ALCOHOL EN EXCESO
	Y ANTIINFLAMATORIOS
NEOMICINA ERITROMICINA FLUCONOCOL ISONIACIDA MICONAZOL SULFAMETOXAZOL COTRIMOXAZOL	AMIODARONA PROPAFENONA PROPANOLOL	FENILBUTAZONA PROSICAN	CLOFIBRATO	OMEPRAZOL	Sobre todo si va unido a patología hepática

INHIBEN CON NIVEL DE EVIDENCIA I GRADO DE RECOMENDACION A

Interacción altamente probable:

ANTIMICOTICOS ANTITUBERCULOSOS HIPOLEMIANTES ANSIOLITICOS ANTIULCEROSOS SEDANTES
GRISEOFULBINA RIFAMPICINA COLESTIPOL CLORDIACEPOSIDO SUCRALFATO BARBITURICOS
COLESTIRAMINA CARBAMACEPINA

Sin embargo, hay enfermedades en las cuales hay una imperiosa necesidad de administrar estos fármacos, tal es el caso de un paciente que padece tuberculosis pulmonar, se le debe administrar rifampicina. Si bien en estos casos se precisa realizar un cuidadoso control analítico para asegurarnos que el paciente está dentro de los niveles terapéuticos deseados sin mayor riesgo de TAO(2,3)

INTERVENCIONES BUCALES: EXTRACCION DENTARIA, LIMPIEZA BUCAL, INJERTOS DENTARIOS Y OTRAS

Existen dos alternativas:

1. Supresión del TAO y administración de heparina de bajo peso molecular
2. No supresión del TAO realizando un control analítico dos o tres días antes de la intervención

Alternativa 1.- Dos o tres días antes de la intervención bucal, dependiendo de que el enfermo esté tratado con acenocumarina (Sintrom) o Warfarina (Aldocumar) suspender el TAO. Si el paciente no sangra, puede reanudar el TAO la misma noche de la intervención, en caso de sangrado debe realizar enjuagues con una ampolla de 500 mg. De Ac. tranexamico cada 8 horas hasta que cese la hemorragia.
Tras la supresión del TAO se debe administrar HBPM a dosis profiláticas el día anterior a la intervención y los dos o tres días siguientes a la misma, con esta alternativa el riesgo de sangrado es similar al de los que no toman TAO. Se le debe recomendar al enfermo que no tome, el día de la operación, comidas ni duras ni calientes.
Alternativa 2.- No suspender el TAO y realizar un control previo dos o tres días antes de la intervención. Si el paciente está situado dentro del margen terapéutico se le puede intervenir sin suspender el cumarínico. En caso contrario, ajustar la dosis para lograr que el INR se sitúe dentro de su margen terapéutico. El Odontólogo debe realizar una correcta sutura de las encías e irrigar la zona cruenta con una ampolla de 500 mg. de ácido tranexámico (Amchafibrin). Los enjuagues deben continuar efectuándose cada ocho horas, durante un mínimo de dos días. El paciente no debe comer ni beber durante la hora posterior a la intervención, evitándose los dos primeros días alimentos duros o calientes. En la actualidad la mayor tendencia es actuar según esta alternativa. Para impedir endocarditis bacteriana se aconseja administrar al enfermo medicación antibiótica (amoxicilina 2 gramos una hora antes de la intervención, si se trata de un enfermo alérgico a la penicilina, clindamicina 600 mg. ceplalexin 2 gramos o acitromicina 500 mg. una hora antes de la extracción). Esta profilaxis antibiótica se efectua en pacientes con: prótesis cardiacas mecánicas o biológicas, endocarditis previas, cardiopatías cianóticas congénitas, cirugía constructiva de shunt sistémico o pulmonar, cardiomiopatía hipertrófica y prolapso mitral con regurgitación (4,5,6).

INYECCIONES INTRAMUSCULARES

En general se recomienda no utilizar esta vía de administración en enfermos sometidos a TAO. Sin embargo, a través de una encuesta realizada en nuestro medio a 22 pacientes que tomaban TAO y que recibieron 103 inyecciones intramusculares (hierro, corticoides, complejos vitamínicos, calcio y otros medicamentos), sin nosotros estar informados de ello, no relataron en ningún caso presencia de hematomas ni trastornos neurológicos. Seguimos recomendando que sólo en caso de verdadera necesidad se utilice esta vía, y solo una inyección, efectuándose la inyección en el cuadrante superior de la región glútea, lo más externamente posible.

PRUEBAS DE EXPLORACION INVASIVAS O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS. CIRUGÍA DE CATARATAS

Entendemos como tales aquellas que requieren introducción de catéteres, tal y como sucede en los diagnósticos cardiológico, para la realización de angioplastias cardiovasculares, colocación de stent, así como para efectuar biopsias: broncopulmonares, del aparato digestivo o citoscopias en enfermos con infecciones urinarias. En todos los casos, al igual que en las intervenciones bucales, debe suprimirse el TAO dos o tres días antes de la intervención, según la medicación utilizada (Sintrom o Warfarina), reanudándose el TAO la noche después de la intervención si el paciente no sangra . La supresión del TAO debe ir acompañada de la utilización profiláctica de HBPM.

Con respecto a las intervenciones en cirugía general, seguimos la misma pauta previa a la intervención que en las exploraciones especiales, tanto con los cumarínicos como con la profilaxis con heparina. Iguales medidas debemos adoptar cuando se realicen intervenciones de amígdalas y de cirugía prostática.

En cirugía de emergencia, cuando los pacientes estén tomando TAO debe neutralizarse lo antes posible mediante infusión por vía intravenosa lenta mínimo de 10 minutos de 10 a 20 mg. de vitamina K, pudiendo realizarse la cirugía si el INR está por debajo de 1,5. Esto sucede generalmente a las 12 horas para la Warfarina, y al de cuatro a ocho horas para el Sintrom. Si se precisa normalizar la hemostasia más rápidamente, se debe perfundir plasma fresco, o mejor de 500 a 1.000 unidades internacionales de concentrados del complejo protrombínico.

El número de enfermos sometidos a cirugía de cataratas es elevado en personas mayores. Por otro lado, el promedio de edad de los pacientes anticoagulados es en nuestro medio de 64 años, con lo que coinciden la edad elevada de los anticoagulados y de los operados de cataratas. Generalmente el riesgo de hemorragia en los enfermos que toman TAO es prácticamente nulo, dado que la cornea está poco vascularizada. Pueden existir posibles hemorragias cuando se precisa anestesia, se han descrito en estas circunstancias casos de hemorragias retro y perivulvares. La anestesia puede considerarse contraindicación relativa, dado que tras la supresión del TAO el riesgo de trombosis es elevado. No hay un criterio uniforme sobre si se debe realizar anestesia retrovulvar a la hora de intervenir a estos enfermos, por lo que debemos considerar particularmente cada caso teniendo en cuenta el riesgo de hemorragia por un lado y el del tromboembolismo por otro.

RESISTENCIA AL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

La sospecha de la resistencia se puede basar en la necesidad de incrementar la dosis de una forma muy importante y se confirma esta sospecha, cuando a unos niveles elevados de antiK en plasma no se situa el INR en niveles terapueticos, se puede tratar de una resistencia secundaria (adquirida) que es lo más frecuente y en general reversible cuando desaparece la causa o es dominada cuando se logra aumentando la dosis entre 3 y 5 veces. Debemos averiguar si existen alteraciones del metabolismo, reducción en la absorción de la Vitamina K por la colesteramina, inactivación hepática, alta ingestión de vitamina K, interacción con otros medicamentos.

Se han descrito también resistencias familiares. Por primera vez se informó en 1964 o REILY se trata de una resistencia muy infrecuente. Esta alteración puede hacer necesario incrementar la dosis a más de 40 mgr para la acenocumarina y 30 veces más para la warfarina. En los casos de resistencia el aclaramiento y las concentraciones plasmáticas de anti K permanecen normales de alrededor de 0,8 a 2,4 mgr/dl y entre 2,5 a 8 mgr/dl/día. Estas determinaciones sirven para averiguar si hay una transmisión hereditaria. R.J. HALT verificó, por primera vez, en el año 1983, que se trataba de una transmisión era autosomica dominante.

Una resistencia relativa se puede encontrar entre el 3º y 9º día del inicio del TAO y se puede prolongar entre 4 y 30 días en caso de supresión de los cumarinicos.

Algunas veces, al igual que otros autores, hemos podido vencer la resistencia cambiando de fármaco, pasando del acenocumarol a la warfarina (7,8).

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE CUANDO SE ASOCIAN OTRAS PATOLOGIAS

El responsable del control del tratamiento anticoagulante debe estar pendiente de la presencia de otras patologías bien sea al inicio o durante el mismo, entre ellas cabe citar: la insuficiencia renal grave, la anemia importante, trastornos hepáticos graves, cardiopatía o insuficiencia cardíaca congestiva, procesos infecciosos febriles, hipertiroidismo, mala nutrición, deficiencias de vitamina K, infarto agudo de miocardio reciente, historia gastrointestinal reciente, en estos casos debemos valorar el riesgo-beneficio de iniciar o mantener el TAO, en caso de continuar el mismo se aconseja efectuar controles periódicos más frecuentes hasta que al paciente le desaparezcan estas patologías.

EMBARAZO Y TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

La importancia del tratamiento anticoagulante radica en la gran incidencia de TVP, cuatro veces superior en obstetricia, lo que exige una profilaxis o un tratamiento correcto . En un total de 2475 mujeres que habían fallecido durante el embarazo, en el parto o en el puerperio en USA, el 11 % de todas se debió al tromboembolismo pulmonar (9).

En un estudio más reciente en el mismo país, la mortalidad por la misma causa fue de 1/100.000 embarazos. En el puerperio la mortalidad atribuible al tromboembolismo es veinte veces superior al resto de la población femenina no embarazada (10,11).

En el embarazo hay un incremento de la hipercoagulabilidad por dos de los tres factores patogénicos que inducen a la trombosis según Virchow (12): existen alteraciones en la sangre (hipercoagulabilidad) y enlentecimiento de la corriente sanguínea. Se ha comprobado que aumentan las proteínas procoagulantes, especialmente FVII, FVIII, disminuyen la ATIII, PC y PS y se reduce la actividad fibrinolitica. El riesgo de trombosis esta más incrementado por el enlentecimiento de la corriente sanguínea en el tercer trimestre debido al problema mecánico atribuible a la compresión que el útero dilatado ejerce sobre la vena ilíaca izquierda. Hay que añadir el tercer factor de riesgo de la tríada de Virchow en caso de cesárea, que consiste, en la alteración de la pared vascular producida por la intervención quirúrgica.

Los casos en los cuales esta indicada la profilaxis de TVP en el embarazo son los siguientes:
- Trombosis de previa
- Historia de abortos o eclampsia
- Déficit de ATIII, proteína C, proteína S o resistencia a la proteína C activada, y anomalía de FII 20210 A
- Hiperhomocistinemia, anticuerpos antifosfolipidicos.

Las medicaciones utilizadas en la profilaxis y el tratamiento de TVP son los antivitamínicos K, heparinas y en contadas ocasiones los fibrinolíticos. Todos ellos tienen unos efectos secundarios que vamos a describir a continuación:

Inconvenientes de los Anticoagulantes orales en obstetricia:

Por pasar la barrera placentaria , pueden producir en el feto: embriopatias, anomalías en el sistema nervioso central, hemorragias, abortos e incremento en el número de nacimientos prematuros. En estudios retrospectivos se ha verificado que si se administran entre la 7ª semana y el parto el número de embriopatias fue de 14 (29 %). Con la heparina sin embargo, los efectos adversos fetales fueron inferiores al 4 % e igual prematuridad que las no toman tratamiento anticoagulante oral.

Las embriopatias producidas por los cumarínicos consisten en: hipoplasia nasal, trastornos en vértebras, carpo, fémur y calcaneo durante la infancia que desaparecen con la edad. Otras anomalías esqueléticas descritas son la braquidactilia, desviación radial de los dedos, trastornos craneales, cefaloescoliosis. Estas anomalías sólo se han visto cuando se medica con TAO en el primer trimestre de embarazo.

Las anomalías esqueléticas pueden ir acompañadas de atrofia del nervio óptico, microcefalia y retraso mental en algunos niños, pero no esta claro que se asocien estas patologías a microhemorragias cerebrales, más frecuentes durante el segundo y tercer trimestre . También se asocian al TAO otras anomalías: retraso del crecimiento intrauterino del embrión, hipotonia transitoria, persistencia del tronco arterial, hidrocefalia occipital, curvosidades cortas en huesos largos, contractura en codos y microglosia. Se han descrito hernia diafragmatica y anomalías en el tracto urinario. Si se administra warfarina después de la 36ª semana de gestación pueden aparecer hemorragias fetales y retroplacentarias.

La verdadera incidencia de éstos trastornos fetales se desconoce porque se basan fundamentalmente en estudios retrospectivos con el inevitable riesgo que se produce, por no valorar los resultados mediante estudios prospectivos.

Con las modernas técnicas de exploración de que disponemos se pueden verificar las hemorragias cerebrales, que en la mayoría de los casos van acompañadas de INR por encima del rango terapéutico, por lo que si se administra TAO durante el embarazo se deben realizar controles periódicos más frecuentemente. Estas hemorragias pueden ser debidas a que el hígado del feto produce menos factores de coagulación, esto unido al paso de los antivitamínicos K atraves de la membrana placentaria, hace que el riesgo de hemorragia sea superior en el feto que en la madre por aumento en aquel de la hipocoagulación.

Inconvenientes de la Heparina:

Puede producir osteoporosis. Aunque no se han descrito fracturas en la madre durante el embarazo, se ha podido comprobar un efecto descalcificante en las embarazadas. También pueden producir trombocitopenia. Los médicos deben conocer este efecto secundario que puede ser grave, incluso alcanzar cifras inferiores a 50.000 plaquetas con las consiguientes diátesis hemorrágicas graves. La causa es la formación de anticuerpos anti-F4 plaquetario en la madre, por lo que se considera indispensable realizar contajes plaquetarios el 5º ó 6º,15º y 30º días después del inicio de la heparina . En caso de descenso plaquetario se puede administrar HBPM y si la trombopenia persiste administrar pentasacaridos o hirudina recombinante, aunque no existen estudios en embarazadas.

Antes de iniciar la profilaxis o el tratamiento, debe haber una comunicación entre el paciente, el médico que le controla el TAO, el tocólogo y el pediatra, para indicar el tipo de medicación que se va a administrar, sus riesgos y la duración del tratamiento.

Profilaxis en caso de TVP/TEP previo al embarazo:

- Heparina No Fraccionada (HNF) 5000-10000 U/12 horas, manteniendo los niveles de heparina entre 0,1 – 0,2 U/ml durante todo el embarazo y después del parto warfarina de 4 a 6 semanas. Vigilar a la paciente con pletismografia o ultrasonografia de compresión periódica durante el parto y en el postparto mientras se administre warfarina.
- La dosis a administrar de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) es de 40 mgr/24 horas en caso de la enoxaparina, para la Dalteparina 5000 UI/24 horas, y finalmente, en caso de sumistrar Nadroparina 4000 UI/ 24 horas. En la actualidad, está medicación se emplea más que la HNF
- Se puede asociar: medias de compresión, compresión neumática intermitente, sobre todo tras la cesárea. En el postparto también se ha administrado en algún caso AAS junto con la heparina.

Prótesis valvulares mecánicas y embarazo:

En las prótesis cardiacas en las cuales las enfermas están sometidas a TAO, se les debe avisar de los efectos secundarios producidos por dicho tratamiento, en consecuencia, se le recomienda que ante una ausencia de la menstruación se debe efectuar el test de embarazo y si este resulta negativo repetirlo al de dos o tres días. En caso de positividad, debe administrarse HNF por vía subcutánea cada 12 horas, manteniendo el TTPA entre 1,5-2,5. A partir de la semana 13, reiniciar el TAO manteniendo el INR entre 2,5-3 hasta mediados del tercer trimestre (semana 35) y a partir de entonces pasar a la heparina subcutánea hasta el momento del parto.

Postparto

La profilaxis se debe realizar con HNF a una dosis comprendida entre 7500-10000 UI/12 horas o bien con HBPM a las dosis señaladas anteriormente. En algunos casos, posteriormente se puede pasar a TAO.

Tratamiento de la TVP durante el embarazo

- Se debe administrar por vía intravenosa HNF a dosis comprendida entre 15000-20000 U/12horas durante 5-10 días, seguida de heparina subcutánea cada 12 horas, manteniendo el TTPA en niveles terapéuticos (Ratio TTPA 1,5-2,5), prueba que se debe realizar a las 6 horas de la inyección. Después del parto pueden darse cumarínicos, manteniendo el INR entre 2-3, dado que los cumarínicos no pasan a la leche materna y producir un defecto del complejo antiK (II,VII,IX,X, PC y PS) en el recién nacido..
- En la actualidad, la mayoria de los autores aconsejan medicar con HBPM a dosis terapéuticas.

Tratamiento Trombolítico

Con el tratamiento trombolítico no hay experiencia, solo se aconseja administrarlo en caso de riesgo inminente de muerte, por el gran peligro hemorrágico que conlleva.

Actitud terapéutica tras tromboembolismo a pesar de correcta anticoagulación

Esta complicación se da normalmente en pacientes de alto riesgo, como es el caso de los portadores de prótesis valvulares mecánicas. Tenemos dos opciones: incrementar el nivel de anticoagulación en función del INR, o bien, mantener un nivel moderado de anticoagulación y asociar aspirina a dosis de 100 a 150 mg/día.

Bibliografía

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2.- Stevenson KJ, Easton AC, Curry A, Thomson JM, Poller L. The reliability of activated partial thromboplastin time methods and the relationship to lipid composition and ultrastructure. Thromb Haemostas, 1986;55:250-8
3.- Fernandez MA. Dificultades de manejo de los anticoagulants orales. Interacciones farmacológicas y resistencias. Simposium Internacional sobre la utilización de los Anticoagulantes Orales en Europa. Valencia. Nov. 1993
4.- Garfunkel AA, Galili D, Findler M, Leedor A. Bleeding tendency :a practical approach in dentistry. Compend Contin Educ Dent 1999;20(9):836-8, 840-2, 844 passim
5.-Wahl MJ. Myths of dental surgery in patients receiving anticoagulant therapy. J Am Dent Assoc 2000;131(1):77-81
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7.- Arnolds RS, Israili ZH, Dayton PG, Wenger NK. Coumarin resistence:a diagnostic and therapeutic approach. Souther Med J 1997;70:1191-2
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9.- Hughes AM. Causes of maternal mortality in USA. Obst-Gynecol 1985;65:605-12
10.- Rev Iberoamer Tromb Hemost 1999;12(2):88-90
11.- Carter C, Gent M. Epidemiology of venous trombosis. In: Coleman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW (eds): Hemostasis and Thrombosis: Basic principles and clinical practice. JB Lippincott;Philadelphia:1987:805-19
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