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Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Recomendaciones para el uso del tratamiento antitrombótico en cardiología

Magda Heras (coordinadora), Antonio Fernández Ortiz,
José A. Gómez Guindal, José A. Iriarte, Rosa-María Lidón,
Francisco Pérez Gómez e Inmaculada Roldán
Sociedad Española de Cardiología.

Las indicaciones de los antitrombóticos en cardiología van cambiando a medida que se incorporan nuevas familias de fármacos o se establecen nuevas indicaciones o nuevas dosis para fármacos ya conocidos.

El presente documento es una puesta al día del documento previo publicado en el año 1994. Para ello se ha hecho una revisión exhaustiva de la literatura de los últimos 15 años. Siguiendo las pautas de la medicina basada en la evidencia, y con la finalidad de seleccionar las publicaciones relevantes para cada patología, todas las publicaciones seleccionadas con el MEDLINE, utilizando las palabras clave escogidas para cada apartado, se pasaron por los filtros siguientes: a) se han escogido solamente estudios aleatorizados, controlados, metaanálisis, guías clínicas y artículos de revisión; b) seguidamente se consultaron las bases de datos del Best-Evidence y el Cochrane Collaboration, y c) finalmente se han aplicado los criterios de la medicina basada en la evidencia de validación, relevancia y aplicabilidad clínica a las evidencias encontradas.

Las indicaciones de antiagregación y/o anticoagulación se dan para las siguientes patologías: a) profilaxis de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar; b) prevención del tromboembolismo sistémico en el contexto de fibrilación auricular aislada, fibrilación auricular con/sin valvulopatía reumática, en pacientes portadores de prótesis valvulares mecánicas y biológicas, y en la miocardiopatía dilatada; c) terapéutica antitrombótica en la enfermedad coronaria y en el intervencionismo coronario, y d) se revisan también las interacciones de los dicumarínicos y las indicaciones del control de los diversos fármacos.

Palabras clave: Guía clínica. Antitrombóticos. Prótesis valvulares. Síndromes coronarios agudos. Revascularización coronaria. Fibrilación, auricular.

Correspondencia: Dra. M. Heras.
Institut de Malalties Cardiovasculars. Hospital Clínic.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona.
Correo electrónico: mheras@medicina.ub.es

GUIDELINES OF THE SPANISH SOCIETY OF CARDIOLOGY. RECOMENDATIONS FOR THE USE OF ANTITHROMBOTIC THERAPY IN CARDIOLOGY

The indications for the use of antithrombotic therapy are evolving as new drugs become available or new indications or dosages are recommended for drugs already in use.

This document reviews and updates the former one published in 1994. To that end, an exhaustive revision of the literature published in the last 15 years has been undertaken. Following the evidence based medicine dictates, and aiming to select all the relevant publications for each pathology, all studies were selected through MEDLINE, using the specified key words for each subject, and were filtered using the following steps: a) only randomized, controlled studies, metaanalysis, guidelines and review articles were chosen; b) then, the BestEvidence and Cochrane Collaboration databases were consulted; e) finally, the evidence based medicine validation, relevance and applicability criteria were assessed for each publication.

The use of antiaggregants and anticoagulante are given for the following conditions: a) prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism; b) prevention of systemic emboli in patients with lone atrial fibrillation, atrial fibrillation associated or not with rheumatic heart disease, in patients with biological or mechanical cardiac valvular prostheses and in dilated cardiomyopathy; e) antithrombotic therapy in coronary heart disease and in coronary intervention; d) the interactions with oral anticoagulants and how to control these therapies are also discussed.

Key words: Guidelines. Antithrombotic therapy. Valvular prostheses. Acute coronary syndromes. Coronary revascularization. Atrial fibrillation.

En la actualidad, el tratamiento antitrombótico constituye una de las piedras angulares en la cardiología moderna. La importancia de dicho tratamiento viene determinada, por un lado, por la clara interrelación existente entre trombosis y ateroesclerosis y, por otro, por la incidencia y graves repercusiones socioeconómicas de las enfermedades cardiovasculares (ECV) tanto del síndrome coronario agudo (SCA): infarto agudo de miocardio (IAM) y angina inestable (Al), como de los accidentes vasculares cerebrales (AVC). Así mismo, la implantación de prótesis válvulares y endovasculares, práctica de uso extendido en la cardiología actual, supone la presencia de material artificial en el torrente circulatorio y, por ende, riesgo de trombosis.

Las ECV constituyen la primera causa de mortalidad en los países occidentales. En nuestro país, las ECV provocaron el 40% de todas las causas de defunción en el año 1992, los AVC representan un 31,7%, mientras que la mortalidad por cardiopatía isquémica se produce en el 26,6%. El coste total estimado, sólo para esta patología en los años 90 en los EE.UU., es de 24.573.000 dólares, siendo la tercera patología más costosa después de las enfermedades infecciosas y el cáncer'.

La composición del trombo viene determinada por la lesión vascular subyacente y por el tipo de flujo. En la trombosis arterial (IAM, AI o revascularización coronaria percutánea [RCP]), el daño del endotelio vascular expone estructuras trombogénicas de la pared vascular que promueven la activación y agregación de plaquetas y en menor grado de formación de fibrina. Por contra, la trombosis intracavitaria, ya sea auricular (fibrilación auricular) o ventricular (aneurisma ventricular post-IAM o miocardiopatía dilatada) ocurre en situaciones de estasis sanguínea, es decir, en situación de flujo lento, y predomina la activación del sistema de la coagulación y el depósito de fibrina. Las prótesis valvulares mecánicas promueven la activación de la coagulación con predominio de la formación de fibrina, aunque la agregación plaquetaria puede desempeñar también un papel menor.

La indicación del tratamiento antitrombótico vendrá determinada por el tipo de sustrato trombogénico y por el riesgo relativo de sufrir un episodio tromboembólico. El riesgo se estratifica en tres categorías: riesgo elevado, con más de seis episodios por 100 enfermos por año (AI, IAM, fase aguda de la revascularización percutánea, fase aguda del injerto aortocoronario, fibrilación auricular con historia de embolia previa o en presencia de estenosis mitral, prótesis cardíacas antiguas y, finalmente, historia previa de embolismo); riesgo medio, de 2 a 6 episodios por 100 enfermos por año (fase crónica de la angina, el infarto de miocardio, la revasculari zación percutánea y los injertos aortocoronarios, fibrilación

auricular con enfermedad orgánica, miocardiopatía dilatada, prótesis valvulares mecánicas modernas y bioprótesis y fibrilación auricular), y riesgo bajo, menos de 2 episodios por 100 enfermos por año (prevención primaria de la enfermedad coronaria, fibrilación auricular aislada, aneurisma crónico del ventrículo izquierdo y las bioprótesis valvulares en ritmo sinusal).

En los enfermos con un riesgo elevado el tratamiento antitrombótico debe ser intenso mientras que los pacientes con riesgo bajo quizá pueden ser seguidos sin necesidad de tratar'.

Los fármacos antitrombóticos, antiagregantes y anticoagulantes, que se han evaluado en los diferentes estudios aleatorizados que permiten establecer los niveles de evidencia para su uso son: el ácido acetilsalicílico (AAS), el triflusal, la ticlopidina y el clopidogrel; los antagonistas de los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa (GP IIb/IIla) de la membrana plaquetaria, las heparinas no fraccionadas (HNF) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), los inhibidores directos de la trombina y los cumarínicos.

El AAS actúa inhibiendo la vía del ácido araquidónico por acetilización irreversible de la ciclooxigenasa. El triflusal tiene un mecanismo de acción similar al AAS; sin embargo, a dosis terapéuticas, no inhibe la prostaciclina producida por el endotelio vascular. La ticlopidina y el clopidogrel actúan inhibiendo la agregación plaquetaria inducida por el adenosín difosfato (ADP). Los antagonistas de los receptores de la GP Ilb/IIIa de la membrana plaquetaria se caracterizan por inhibir la agregación plaquetaria en su estadio final y, por tanto, independientemente del estímulo que haya inducido su activación.

La HNF actúa de cofactor de la antitrombina III potenciando de forma importante la inhibición de los factores XII, XI, IX, X y trombina pero, así mismo, la HNF se une a gran variedad de proteínas plasmáticas y a las células endoteliales vasculares disminuyendo su biodisponiblidad. Las HBPM también actúan de cofactor de la antitrombina lII produciendo un cambio en su configuración que multiplica por 1.000 su capacidad de inhibir al factor Xa y en menor proporción a la trombina. Las HBPM se diferencian entre sí precisamente por la relación entre la inhibición de estos dos factores: cociente Xa/IIa.

Los cumarínicos actúan interfiriendo la síntesis hepática de los factores II, VII, IX y X mediante bloqueo de la carboxilación de los radicales del ácido glutámico del extremo terminal de estas proteínas de la coagulación impidiendo que se unan mediante el calcio, a las cargas negativas fosfolipídicas de la pared vascular y de las plaquetas.

En este artículo trataremos los siguientes temas: a) profilaxis de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar; b) prevención del tromboembolismo sistémico en el contexto de enfermedad valvular reumática, fibrilación auricular aislada, fibrilación auricular con/sin valvulopatía reumática, en pacientes portadores de prótesis valvulares mecánicas y biológicas y en la miocardiopatía dilatada; c) terapéutica antitrombótica en la enfermedad coronaria y en el intervencionismo coronario. y d) las interacciones de los dicumarínicos y las indicaciones del control de los diversos fármacos.

La pregunta clínica que nos hemos planteado es la siguiente: -es válido el tratamiento antitrombótico en cardiología? Para la aplicación del método de medicina basada en la evidencia (MBE)'' se ha realizado esta pregunta en cada uno de los apartados definidos anteriormente.

Para ello se ha diseñado una estrategia de búsqueda inteligente: utilizando MEDLINE y aplicando las cuatro materias básicas: los términos «Mesh» más adecuados, tesauro, limitadores (15 años) y texto libre y su combinación, mediante filtros metodológicos (ensayos aleatorizados, controlados. metaanálisis, guías clínicas y artículos de revisión)'.

Se han consultado también las bases de datos de Best-Evidence y Cochrane Collaboration", y, por último, se han aplicado los criterios de MBE de validación, relevancia y aplicabilidad clínica a las evidencias encontradas.

La pregunta se ha contestado en sentido positivo transmitiendo la validación, relevancia y aplicabilidad clínica en términos conocidos por todos y plasmado en la presente guía.

Las indicaciones terapéuticas se hacen siguiendo la clasificación del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA)" en:

Clase I: existe evidencia y acuerdo general de que determinado procedimiento diagnóstico o tratamiento es válido y efectivo.

Clase II: no existe clara evidencia y además hay divergencias de opinión acerca de la validez y eficacia del procedimiento diagnóstico o de tratamiento:

Clase IIa: la mayoría de la evidencia y las opiniones están a favor de la validez y eficacia.

Clase IIb: la eficacia y validación del procedimiento diagnóstico o del tratamiento están menos establecidas.

Clase III: existe evidencia o acuerdo de opinión de que determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico no es válido ni eficaz y en ocasiones puede ser peligroso.

PROFILAXIS PRIMARIA DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Numerosos estudios han demostrado que los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas pueden presentar TVP, así como también los enfermos encamados con enfermedades no quirúrgicas. La profilaxis debe realizarse según el riesgo de cada situación. Se consideran factores de riesgo para la TVP en pacientes quirúrgicos: historia previa de TVP y/o TEP, edad superior a 70 años, inmovilización prolongada, infecciones graves, trombofilia, enfermedad neoplásica, obesidad, venas varicosas y tratamiento con estrógenos.

El Consenso Europeo, el American College of Chest Physicians (ACCP) y otras reuniones internacionales han establecido tres tipos de riesgo para los enfermos quirúrgicos:

Riesgo bajo: cirugía sin complicaciones, en pacientes menores, de 40 años, sin factores de riesgo adicionales; y las intervenciones de duración < 30 min. en pacientes mayores de 40 años y sin factores de riesgo añadido. En este grupo la incidencia de trombosis venosa distal es < 10%, la proximal < 1 % y el TEP mortal < 0,01 %.

Riesgo moderado: cirugía general en pacientes mayores de 40 años y de duración > 30 min, y en pacientes menores de 40 años en tratamiento con anticonceptivos. La incidencia de trombosis venosa distal es del 10-40%, la proximal del 2-10%, y el TEP mortal del 0,1-0,7%.

Riesgo elevado: cirugía general y urológica en pacientes mayores de 40 años con historia previa de TVP y/o TEP; cirugía abdominal o pélvica para tratamiento de neoplasia; cirugía ortopédica mayor de las extremidades inferiores. La incidencia de trombosis venosa distal oscila entre el 40-80%, la proximal entre el 10 y el 20% y el TEP mortal entre el 1 y el 5%.

Riesgo bajo: no existen datos suficientes para recomendar tratamiento antitrombótico profiláctico en estos pacientes, excepto aconsejar la deambulación precoz y una hidratación adecuada`.

Riesgo medio: HBPM/24 h o HNF 5.000 U/8-12 h s.c., siendo los dos tratamientos igual de eficaces, aunque la HBPM sólo se administra 1 vez al día. Debe iniciarse 2 h antes de la intervención (clase I)''-.

Riesgo elevado: a) Prótesis de cadera. HBPM s.e. dos veces al día, iniciándose 2 h antes de la cirugía, o HNF s.c. 5.000 U/8-12 h, y también los anticoagulantes orales INR 2,0-3,0 (iniciándose inmediatamente después de la intervención o período perioperatorio) (clase l). La hirudina recombinada a dosis 10-15 mg/ 12 h preoperatorio y hasta 8 días después es más eficaz que la HNF 5.000 U s.c./8 h (clase I)"''; h) prótesis de rodilla Se recomienda HBPM s.e./ 12 h (clase I); c) fractu- de cadera. HBPM s.e./dos veces al día, o anticoagulantes orales INR 2,0-3,0, ambos tratamientos iniciados en el preoperatorio (clase I). En cirugía ortopédica la duración del tratamiento debe ser de 30 días`, y d) cirugía general. HBPM/12 h o HNF 5.000 U s.c./8 h hasta la completa deambulación (clase I)16-18

TABLA 1
Recomendaciones tratamiento antitrombótico en la profilaxis TVP y TEP
Profilaxis,TVP y TEP
Enfermos quirurgicos os	Enfermos con problemas médicos
Riesgo bajo: No tratamiento	Riesgo medio/elevado:HBPM s.c./24 h HNF 5.000 U s.c./8-12 h
Riesgo moderado:HBPM s.c./24 h HNF 5.000 U s.c./
Riesgo elevado: HBPM s.c./12 h 12 11 HNF 5.000 U s.c./8-12 h Dicumarínicos INR 2,0-3.0

TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar HBPM: he`parina de hijo peso molecular: HNF: heparina no fraccionada

Para los enfermos con problemas médicos también debe establecerse la prevención en función del riesgo, que aumenta con la edad, obesidad, venas varicosas, embarazo, trombofilia, tratamiento con estrógenos, el encamamiento prolongado, TVP previa, cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva, infección pulmonar, infarto agudo de miocardio, parálisis de las extremidades inferiores y sepsis. Datos de varios estudios refieren que el tratamiento con HBPM s.c/24 h es igual de eficaz que la HNF s.e. 5.000 U/12 h. El AAS reduce el riesgo de TVP en dos tercios""`. El tratamiento del TEP se describe en otra guía clínica.

El riesgo de embolia después de la sustitución valvular por una prótesis mecánica o biológica depende de tres variables: u) la localización, siendo mayor para la posición mural que la nórtica; h) del tiempo transcurrido después del recambio, siendo la incidencia mayor durante los tres primeros meses, y c) de los factores de riesgo asociado: fibrilación auricular (FA), disfunción ventricular izquierda (FE < 30°l0), tromboembolismo previo, tamaño de la aurícula izquierda (55 mm), y trombofilia.

TABLA 2
Recomendaciones tratamiento antitrombótico en prótesis valvulares
Prótesis valvulares
Prótesis valvulares mecanicas	Prótesis valvulares biologicas
Primeros tres meses INR 2,5-3.5 Recambio valvular nórtico (después 3 meses) Prótesis doble hemidisco y sin factores de riesgo INR 2,0-3,0 Prótesis disco o doble hemidisco + factores de riesgo INR 2,5-3.5 Prótesis antiguas (Starr-Edwards, cte.) INR 3.0-4,5 Recambio valvular mural (después 3 meses) Prótesis disco, doble hemidisco INR 2,5-3.5 Prótesis antiguas (Starr-Edwards. cte.) INR 3,0-4,5 Asociación 100 mg aspirina a INR 2.0-3.0 Asociación 100 mg aspirina en caso embolismo Sin tratamiento anticoagulante con o sin aspirina	Primeros tres meses, nórtica y mural,en ausencia factores de riesgo asociado INR 2,0-3,0 Recambio valvular aortico (después 3 meses) Sin factores de riesgo Aspirina 80-350 mg/día Con factores de riesgo INR 2,0-3,0 Recambio valvular mural (después 3 meses) Sin factores de riesgo Aspirina n0-350 mg/día Con factores de riesgo INR 2.0-3.0 Sin tratamiento anticoagulante o no aspirina

Desde el inicio de su implantación se sabe que las prótesis valvulares mecánicas precisan tratamiento anticoagulante a largo plazo; a pesar del mismo, existe un 2% anual de embolismo sistémico, variable según los modelos, la localización de la prótesis y el nivel de anticoagulación (tabla 2).

Durante los tres primeros meses después del recambio valvular deben administrarse dicumarínicos con un INR entre 2,5 y 3,5 (clase I). Después de los tres meses, en los pacientes con una prótesis nórtica moderna de doble hemidisco (tipo St. Jode o Medtronic Hall) y sin factores de riesgo asociado, el nivel de anticoagulación se debe reducir a un INR de 2,0-3,0 (clase I)---. Para los otros modelos de prótesis (de disco), en pacientes con factores de riesgo asociado, para los recambios valvulares en posición mural (independientemente del tipo de prótesis) y en aquellos pacientes con recambio múltiple`, la anticoagulación debe mantenerse con un INR de 2,5-3,5 (clase I). Aunque en algu-

nos modelos antiguos como la Starr-Edwards o la Bjórk-Shiley estándar se habían recomendado valores de anticoagulación más intenso con un INR de 3,0-4,5 (clase lIa)'-1, teniendo en cuenta el incremento de hemorragias graves, actualmente se recomienda un INR de 2,5-3,5-5 26 (clase I).

La asociación de dosis bajas de AAS 100 mg con tratamiento anticoagulante con INR 2,0-3,0 en pacientes con buena tolerancia al AAS reduce los eventos embólicos y la mortalidad vascular a expensas de un mínimo incremento de las complicaciones hemorrágicas (clase Ila)='=1. Dosis de AAS superiores a 500 mg están contraindicadas por la elevada incidencia de hemorragia y la nula reducción de los procesos embólicos en comparación con dosis de 100 mg'-y 3°. La asociación de 100 mg de aspirina al tratamiento anticoagulante debe considerarse siempre que exista un proceso embólico bajo tratamiento anticoagulante y en presencia de enfermedad coronaria o vascular periférica (clase I )

La incidencia de embolismo a largo plazo sin anticoagulación es baja (1-3% anual), especialmente en la sustitución valvular aórtica (0,5-1% anual); sin embargo, la incidencia durante los tres primeros meses, tanto para la sustitución aórtica como para la mitra¡, es muy superior'. Se recomienda tratamiento anticoagulante durante los tres primeros meses con un INR de 2,0-3,0 (clase I). A partir de los tres meses los pacientes con sustitución valvular aórtica o mitra¡, sin factores de riesgo asociados, pueden seguir con 80-325 mg/día de aspirina (clase I). Tanto en la sustitución nórtica como en la mitral, se debe mantener el tratamiento anticoagulante cuando los pacientes tengan historia previa de embolismo, FA crónica o paroxística, presencia de trombo en la aurícula izquierda, aurícula izquierda dilatada (55 mm), disfunción ventricular y trombofilia con un INR entre 2,0 y 3,0 (clase I)=5 =' "-`3 (tabla 2).

Todavía no existen datos sobre la utilización de las HBPM en el tratamiento de los pacientes con recambio valvular, aunque hay diversos estudios en marcha.

El tratamiento fibrinolítico sólo es eficaz si la obstrucción valvular es secundaria a un trombo, pero no por pannus. No es eficaz en un 20% de los casos, la mortalidad es del 6% y la incidencia de tromboembolismo y embolia cerebral es del 12% y del 3-10%, respectivamente, en el tratamiento de las prótesis izquierdas (nórtica y mitral). Además, existtrol, con la finalidad de potenciar la fibrinólisis endógena; si no hay resolución del trombo se puede proceder a la parte del fibrinolítico descrita previamente y/o considerar la opción quirúrgica

El embarazo aumenta el riesgo de tromboembolismo; el uso de dicumarínicos puede producir malformaciones congénitas entre las semanas 6-12 y cualquier anticoagulante aumenta el riesgo de aborto y hemorragia, especialmente en el período periparto`. En pacientes con enfermedad valvular en edad fértil debería procederse a la reparación de la válvula nativa si es posible y, si no, a un recambio valvular con bioprótesis u homoinjerto, aun sabiendo que el embarazo puede acelerar su deterioro. En mujeres con prótesis mecánicas o con factores de riesgo asociado se debe desaconsejar el embarazo.

En el caso de embarazo en una mujer portadora de válvula mecánica puede procederse de la siguiente manera:

Primer trimestre. Si la paciente acepta el riesgo de malformaciones fetales (éstas se reducen si la dosis de warfarina necesaria es < 5 mg/día) y la válvula conlleva un riesgo elevado de trombosis continuar con dicumarínicos hasta las últimas dos semanas del embarazo. En mujeres con prótesis que tienen un menor riesgo de trombosis (p. ej., doble hemidisco o en posición aórtica), o porque no aceptan el riesgo de embriopatía puede administrarse heparina i.v. a dosis elevadas, para mantener el TTPa entre 2 y 3 veces/control, aunque no existen estudios que hayan confirmado la

TABLA 3

Recomendaciones tratamiento antitrombótico en la fibrilación auricular

Fibrilación auricular

FA aislada < 65 años
   Sin tratamiento FA no reumática Pacientes < 65 años
     Sin factores de riesgo:AAS
       Dicumarínicos
     Con factores de riesgo
       Dicumarínicos INR 2.0-3,0

Pacientes 65-75 años
     Sin factores de riesgo
       AAS 250-300 mg o dicumarínicos INR 2.0-3,0
     Con factores de riesgo
       Dicumarínicos INR 2,0-3,0 Pacientes > 75 años, con y sin factores de riesgo

   Dicumarínicos INR 2.0-3.0 FA re reumática Dicumarínicos INR 2,0-3.0 Asociación 100 mg AAS sin embolia FA n cardioversion Antes cardioversión (3 semanas)
   Dicumarínicos INR 2,0-3,0 Poscardioversión (3 semanas)
FA: fibrilación auricular; AAS: ácido acetilsalicílico.
constituido por diversas anomalías cardíacas de menor prevalencia.

eficacia de esta indicación; debe tenerse en cuenta el efecto osteoporótico de la heparina, los posibles efectos hemorrágicos sobre el feto y la posibilidad de trombosis valvular y embolismo sistémico (clase IIa)''. No existe ningún estudio sobre la utilidad de la HBPM en el tratamiento de las prótesis valvulares durante el embarazo".

Segundo y tercer trimestres. Durante el resto del embarazo debe mantenerse el tratamiento con dicumarínicos. Dos semanas antes de la fecha prevista del parto debe cambiarse a heparina intravenosa, que debe suspenderse inmediatamente antes del parto. El tratamiento con dicumarínicos debe reinstaurarse inmediatamente después del mismo conjuntamente con la heparina intravenosa a dosis plenas que debe mantenerse hasta conseguir un INR terapéutico'-bv'-3='°.

La FA asociada o no a patología valvular es la primera causa de embolismo. El 15% de los AVC tienen su origen en un embolismo cardíaco. El 45% de los embolismos de origen cardíaco se deben a FA no reumática, el 15% se asocia a cardiopatía isquémica y un 10% a la presencia de un aneurisma ventricular. La valvulopatía reumática y las prótesis valvulares contribuyen cada una en un 10%, y el 10% restante está constituido por diversas anomalias cardiacas de menor prevalencia.

La incidencia media de embolismo en la FA es de 6 a 8 por 100 al año , pero puede variar sensiblemente según los factores de riesgo asociados.

Los factores de riesgo embolico asociados a todo tipo de FA son los siguientes .

1. Edad superior a 65 años, especialmente mujeres > 75 años.
2. Insuficiencia cardíaca o reducción de la fracción de eyección por ecocardiografía (< 30%).
3. Hipertensión no controlada médicamente (presión arterial sistólica > 160 mmHg).
4. Diabetes mellitus.
5. Existencia de trombo intraauricular.
6. Embolismo previo (AVC, AIT y sistémico).
7. Cardiopatía isquémica.
8. Tirotoxicosis.

Clasificación de los enfermos según riesgo embólico y tratamiento aconsejado (tabla 3)

Enfermos menores de 65 años, sin factores de riesgo y sin evidencia de cardiopatía asociada. El riesgo embólico es inferior al t % por año. No existen estudios que indiquen la utilidad del tratamiento anticoagulante 'lvs, puesto que la incidencia es la misma que en la población normal.

Existen 7 estudios aleatorizados (AFASAK, BATAFF, CAFA, SPINAF, SPAF I, EAFT y SPAF II) que han evaluado diferentes estrategias terapéuticas en estos pacientes"'-5=. Los resultados de dichos estudios obligan a dividir las indicaciones de anticoagulantes y antiagregantes en la prevención del embolismo sistémico en la FA no reumática, en tres grupos de edad:

1. Pacientes < 65 años sin factores de riesgo. El AAS tiene una evidencia clase IIb. Los anticoagulantes clase III. Si tienen algún factor de riesgo embólico, la indicación es de anticoagulantes con INR de 2-3 (clase I).

2. Pacientes entre los 65 y los 75 años: sin factores de riesgo pueden ser tratados con AAS (250-325 mg) o anticoagulantes (clase Ila). Si tienen al menos un factor de riesgo, la indicación es de anticoagulantes orales con INR 2-3 (clase I).

3. Pacientes > 75 años: todos los enfermos en este grupo tienen indicación de anticoagulante oral con INR entre 2-3 (clase I)". El riesgo hemorrágico es muy elevado debido a la edad y, por ello, se recomiendan controles de laboratorio más frecuentes.

TABLA 4

Recomendaciones tratamiento antitrombótico en el prolapso de la válvula mitral y en la miocardiopatía dilatada

Prolapso de la válvula mitral
Pacientes < 65 años
      Con AIT y FA sin otros riesgos
             AAS 250-300 mg
      Con AVC y contraindicación anticoagulante
             AAS 250-300 mg
      Con signos ecocardiográficos severidad + RS
             AAS 250-300 mg
Pacientes > 65 años
       Con FA, HTA. insuficiencia mitral o cardíaca
               Dicumarínicos INR 2,0-3,0
       Con AVC previo
               Dicumarínicos INR 2,0-3,0
AIT recurrente en pacientes con AAS
       Dicumarínicos INR 2,0-3.0
Miocardiopatía dilatada
Clase
FE < 30%
      Asociada a fibrilación auricular,
           tromboembolia previa, trombo VI
           Anticoagulación INR 2,0-3,0     I
      Sin factores de riesgo, de origen isquémico
           Aspirina 100 mg/día I
      Sin factores de riesgo; origen no isquémico
           Aspirina 100 mg/día

AIT: accidente isquémico trasitorio: FA: fibrilación auricular; AVC: accidente vascular cerebral; HTA: hipertensión arterial; FE: fracción de eyección: VI: ventrículo izquierdo: RS: ritmo sinusal.

En los pacientes con contraindicaciones a los anticoagulantes deberá indicarse tratamiento con AAS (250-325 mg).

En pacientes con valores de anticoagulación correcta (INR 2-3) que presenten un episodio tromboembólico, se añadirá AAS (100 mg) manteniendo el mismo INR, o bien se aumentará el nivel de anticoagulación (INR 2,5-3,5).

Los enfermos con FA y estenosis mitra¡ (EM) tienen un riesgo embólico 18 veces superior a los individuos normales en ritmo sinusal y 3 veces mayor que los enfermos con FA no reumática. Aunque no existen estudios aleatorizados, se acepta que todo enfermo con FA y EM, sin tratamiento antitrombótico, tiene una incidencia de embolismo superior a 10 por 100 pacientes por año, independiente de la presencia o no de otros factores de riesgo, por lo que debe hacerse tratamiento anticoagulante con un nivel de INR de 2-3 (clase I). Al igual que en otras situaciones ya

mencionadas, la existencia de embolismo en el curso del tratamiento anticoagulante obliga a elevar el nivel de INR a 2,5-3,5 o añadir tratamiento antiagregante con AAS ( 100 mg) manteniendo el nivel de anticoagulación con INR 2-3.

La cardioversión farmacológica o eléctrica de la FA que persiste más de 48 h se asocia a una incidencia significativa de embolismo (5-7°J°), por lo que es obligado hacer tratamiento anticoagulante (INR 2-3), que debe mantenerse un mínimo de 3 semanas (clase I). El tiempo de tratamiento anticoagulante puede reducirse a dos semanas si el eco transesofágico permite excluir la presencia de trombos en la aurícula izquierda o la orejuela (clase Ila). Se ha postulado tratamiento con HNF y cardioversión inmediata si el eco transesofágico permite excluir trombo intraauricular (clase Ila) 'bsa-se. En todo caso se mantiene tratamiento anticoagulante oral durante 3 semanas (clase I).

Después de 4 semanas, se puede suspender el tratamiento si se trata del primer episodio de FA, pero si la FA es paroxística se debe mantener el tratamiento antitrombótico según el riesgo embólico.

El flutter auricular debe tratarse como la FA, mientras que la taquicardia supraventricular no precisa tratamiento antitrombótico.

Varios estudios han indicado un aumento de la incidencia de AVC en pacientes < 45 años portadores de prolapso valvular mitra¡ (PVM) en comparación con una población similar sin PVM.

Las recomendaciones del uso de antiagregantes y anticoagulantes son las siguientes=1 (tabla 4):

a) En pacientes con AIT y en FA, sin historia de insuficiencia mitra¡, HTA o insuficiencia cardíaca, debe administrarse AAS (250-325 mg/día) (clase 1).
b) Pacientes con AVC previo y contraindicación a los anticoagulantes, AAS 250-325 mg/día (clase Ila).
c) Pacientes con signos ecocardiográficos de severidad y en ritmo sinusal, AAS 250-325 mg/día (clase IIb).

a) Pacientes con FA e HTA, insuficiencia mitra¡ o insuficiencia cardíaca. Anticoagulación con INR 2-3 (clase I).
b) Pacientes con AVC previo. Anticoagulación con INR 2-3 (clase I).
c) AIT recurrentes en pacientes tratados con AAS. Anticoagulación con un INR 2-3 (clase Ila).

TABLA 5

Recomendaciones tratamiento antitrombótico en la
angina inestable e infarto sin onda Q

Angina inestable-IAM sin onda Q
Antiagregantes
AAS 75-325 mg/día
Ticlopidina si incompatibilidad a AAS (250 mg/12 h)
Triflusal 300 mg/8 h
Inhibidores i.v. de la GP Ilb/IIIa, adyuvante a la AAS y HNF
     Tirofibán 0,4 ltg/kg/min, durante 30 min. + infusión i.v. de 0, I pg/ruin, 48 h
     Alto riesgo
     Bajo riesgo
     Eptifibatide (I bolo i.v. 180 Itg/kg + infusión i.v. 1,3 Etg/min, durante 72 h)
     Lamifiban
Anticoagulantes
HNF (5.000-7.50() U i.v. + infusión continua 15 U/kg/h, para mantener TTPa de 1,5 a 2 veces el control durante 48 h) I
HNF (5.000-7.500 U i.v. + infusión continua 15 U/kg/h, para mantener TTPa de 1.5 a 2 veces el control durante 48 h)
     + AAS (75-325 mg/día) HBPM añadidas al AAS
        Enoxaparina (I mg/kg/12 h s.e.) desde el inicio a 48 h-8 días
     Dalteparina (120 U/kg/ 12 h. s.e.) desde el inicio a 48 h-6 días Fase crónica
     Nadroparina (214 U/kg/l2 h. s.e.) hasta 5-7 días Inhibidores directos de la trombina
        Hirudina e hirulog

AAS: ácido acetilsalicílico: GP Ilb/IIIa: glicoproteína Ilb/IIIa; HNF: heparina no fraccionada: HBPM: heparina de bajo peso molecular: TTPa: tiempo tromhoplastina parcial activado.

La calcificación del anillo mitral no representa un factor de riesgo independiente de embolismo y no está justificado tratamiento antitrombótico salvo que exista FA o embolismo previo. En ese caso está indicado tratamiento anticoagulante con un INR de 2-3.

La miocardiopatía dilatada tiene una incidencia de tromboembolismo muy variables. Las indicaciones de tratamiento antitrombótico son las siguientes:

1. FE < 30% con FA y tromboembolismo previo 0 trombo intraventricular. Anticoagulación INR 2-3 (clase I).

2. FE < 30% de origen isquémico, sin FA ni otros factores de riesgo, AAS 250-325 mg/día (clase I).

3. FE < 30% no isquémica, en ritmo sinusal sin otros factores de riesgo, AAS 250-325 mg/día (clase Ila).

Fisiopatológicamente, la Al y el IAM sin onda Q se consideran síndromes relacionados", de ahí que se traten juntos en el mismo apartado.

Los siguientes antiagregantes han demostrado validez y eficacia en el tratamiento de estas entidades (tabla 5):

Se han encontrado evidencias relevantes de clase I que indican que la administración de AAS en pacientes con angina inestable o IAM sin onda Q reduce en un 50%° (el 5 frente al 10,1%) el riesgo de muerte e IAM no mortal durante los primeros 3 meses, pudiéndose prolongar el beneficio hasta los dos años, con escasos efectos secundarios, cuando se utiliza a dosis inferiores a 500 mg/día.

Este antiagregante a dosis de 300 mg/8 h/día redujo la incidencia de infarto de miocardio no mortal (el 4,2 frente al 12,3%) pero no mejoró la supervivencia (clase Ila)`.

Existe evidencia de clase I a favor del tratamiento de la Al y el IAM sin onda Q con este antiagregante. Balsano et al` demostraron una reducción del 46% (el 7,3 frente al 13,6%) en la incidencia de muerte y de IAM no mortal, para ambos sexos utilizando una dosis de 250 mg/12 h. Dado que los análisis de coste beneficio y coste-efectividad están a favor del AAS , la ticlopidina se recomienda si está contraindicada la aspirina.

Se han testado tres tipos de inhibidores de la GP IIbIIIa: tirofibán, eptifibatide y lamifibán. Todos ellos utilizados de forma intravenosa y añadidos a la heparina y aspirina, como una terapia adyuvante. Existen formas orales que no se comentan en este trabajo por no existir evidencias válidas para su uso en el momento actual.

El estudio PRISM-PLUS" incluyó a 1.91_5 pacientes con Al de alto riesgo aleatorizados a tirofibán, heparina o tirofibán más heparina. El tirofibán intravenoso demostró una disminución absoluta de la incidencia de eventos isquémicos, muerte, IAM o isquemia recurrente a los siete días (el 1, 1 frente al 4,61%), a los 30 días (el 18,5 frente al 22,3% ) y a los seis meses (el 27 frente al 31%), siempre y cuando este inhibidor fuese acompañado de heparina y aspirina. De hecho, el estudio se detuvo prematuramente porque el grupo de pacientes que recibían tirofibán con aspirina sin heparina presentaban una mortalidad significativamente mayor en los primeros siete días.

En el estudio PRISM", que incluía a pacientes de bajo riesgo tratados con tirofibán, no se demostró un beneficio similar. Aunque en las primeras 48 h de tratamiento existía una reducción del 3,8 frente al 5,6% en los eventos isquémicos de los pacientes que recibían tirofibán y heparina, ésta no se mantuvo a los siete días.

La recomendación del tirofibán asociado a la heparina y aspirina en la Al de alto riesgo sería de clase I, siendo de clase Ila para la Al de bajo riesgo.

La dosis recomendada es 0,4 pg/kg/min, durante 30 min, seguida de una infusión continua de 0,1 pg/min, durante, al menos, 48 h.

El estudio PURSUIT", con un total de 10.948 pacientes incluidos, demostró una reducción absoluta de 1,5% en el riesgo de muerte e incidencia de acontecimientos isquémicos que se hacía aparente a las 92 h y se mantenía al menos durante el primer mes. La dosis recomendada es un bolo intravenoso de 180 microgr/kg, seguida de una infusión continua de 1,3 ug/min, durante al menos 72 h. A pesar de que las diferencias fueron significativas, la reducción del riesgo absoluto es escasa y no homogénea en los subgrupos analizados (clase Ila).

El estudio PARAGON A evaluó dos dosis diferentes de lamifibán i.v. Se observó una incidencia menor, no significativa, de acontecimientos isquémicos (el 11,7 %) con placebo frente al 10,6% con la dosis menor de lamifibán) que se hacía significativa a los seis meses de evolución (el 13,7% con lamifibán frente al 17,9% con placebo), pero no había diferencias con la dosis superior. Dado que el estudio buscaba fundamentalmente la dosis adecuada de lamifibán, y no se produjeron diferencias significativas a favor del tratamiento activo a los 30 días, su impacto es sólo de tipo clase IIb. Actualmente está en marcha el estudio PARAGON B para determinar la eficacia de la nueva dosis a estudio.

El empleo de HNF en el tratamiento de la Al y el IAM sin onda Q está validada. Tanto la HNF intravenosa como el AAS producen una reducción significativa de la mortalidad, de la angina refractaria y del infarto de miocardio no mortal tanto en la fase aguda, al mes y hasta los 90 días de evolución (clase I). Sin embargo, la heparina conlleva una mayor incidencia de hemorragia que el AAS y la retirada de la infusión continua de la misma produce un efecto rebote'`, con reagudización de la clínica que se evita añadiendo AAS (clase Ila). La dosis habitual de heparina es: bolos de 5.000-7.500 U, seguido de infusión continua de 15 U/kg/h para mantener un TTPa 1,5-2 veces el control y, al menos, durante 48 h.

El estudio ESSENCE` aleatorizó a 3.171 pacientes a recibir enoxaparina o HNF intravenosa, durante la fase hospitalaria, de 48 h a un máximo de 8 días. Después de 14 y 30 días el objetivo compuesto de muerte, IAM no mortal, angina recurrente o necesidad de revascularización fue significativamente menor en el grupo que recibió enoxaparina (el 16,5 frente al 19,8% a los 14 días y el 19,8 frente al 23,3% a los 30 días), sin que el riesgo de hemorragia severa aumentara. Por tanto, la indicación de enoxaparina en los términos establecidos en este estudio es de clase 1, dado que además su utilización durante la fase aguda permite que se mantenga el beneficio al menos hasta los 30 días. La dosis recomendada es de 1 mg/kg/12 h s.c.

Otro estudio, TIMI-IIB, aún no publicado, pero cuyos resultados preliminares han sido comunicados en dos reuniones cardiológicas importantes, la primera en el XX Congreso Europeo de Cardiología (Viena, 1998) y la reunión anual de la American Heart Asso

TABLA 6
Recomendaciones tratamiento antitrombótico en el infarto de miocardio
Infarto agudo de miocardio (fase aguda)	Infarto agudo de miocardio (fase crónica)
Antiagregantes AAS asociado o no a trombolíticos Dosis inicial: 250-325 mg Dosis mantenimiento: 75-325 mg/día p.o. Triflusal asociado o no a trorribolíticos Dosis: 300 mg/8 h. p.o. Ticlopidina Clopidogrel Inhihidores de la GP Ilb/IIIa Anticoagulantes HNF 5.000-7.500 U i.v. + infusión continua 15 U/kg/h, para mantener TTPa de 1.5 a 2 veces el control Asociada a rtPA Asociada a SK Pacientes con alto riesgo embolico independiente de trombolítico HBPM Inhibidores directos de la trombina Hirudina Hirulog	Antiagregantes AAS 75-325 mg/día p.o. Triflusal 300 mgr/8 h p.o. Ticlopidina 250 mgr/12 h p.o. Clopidogrel 75 mg/24 h p.o. Inhibidores de la GP IIb/IIla Anticoagulantes Dicumarínicos Prevención secundaria INR 2,0-3,0 INR< 1,4+AAS Fibrilación auricular INR 2,0-3,0 I Aneurisma VI y/o trombo ventricular INR 2,0-3,0, al menos durante 6 meses I

AAS: ácido acetilsalicílico: GP Ilb/IIIa glicoproteína IIb/IIIa: HNF: heparina no fraccionada: TTPa: tiempo tromboplastina parcial activado: SK: estreptocinasa, HBPM heparina de bajo peso molecular: VI: ventrículo izquierdo.

ciation (Dallas, 1998), ha confirmado la indicación tipo clase I de la enoxaparina en el tratamiento de la Al y el infarto sin onda Q.

Dos estudios, aleatorizados y controlados con placebo han evaluado el beneficio de esta HBPM en la AI y el IAM sin onda Q. El estudio FRISC comparó la asociación de dalteparina con AAS frente a AAS solo. Los pacientes aleatorizados a dalteparina recibieron 120 U/kg/12 h s.e. durante 6 días, fase aguda, y una do

sis fija subcutánea dos veces al día durante 35-45 días, fase crónica. La dalteparina disminuyó la incidencia de muerte e infarto de miocardio al sexto día de evolución (del 4.8%, en el grupo placebo al 1,8% con dalteparina). Sin embargo. esta diferencia ya no era significativa a los 40 días y no estaba presente a los seis meses.

El estudio FRISC incluyó en una primera fase. abierta, a 1.482 pacientes, aleatorizados a recibir dalteparina, en idéntica dosis que en el estudio anterior, o HNF, al menos durante 48 h. Después de esta fase de 6 días de duración, comenzaba una fase crónica. 45 días, en la que los pacientes esta vez eran aleatorizados de forma doble ciego a recibir dalteparina, dosis fija de 7.500 U s.c./12 h. o placebo. En ninguna de las fases se encontraron diferencias significativas en la disminución de acontecimientos isquémicos entre dalteparina y heparina no fraccionada. Así pues, durante la fase aguda de la Al y el IAM sin onda Q la recomendación es clase I, pero la indicación en la fase crónica a las dosis estudiadas, sería de clase III, ya que las evidencias no demuestran beneficio alguno.

Existe evidencia con esta heparina fraccionada en el tratamiento de la AIy el IAM sin onda Q. Gurfinkel et al 14 demostraron que la nadroparina añadida a la aspirina disminuía significativamente la incidencia de muerte, angina recurrente o necesidad de revascularización frente a aspirina sola (el 22 frente al 59%) durante la fase aguda de la angina inestable e IAM sin onda Q (clase Ila).

Estos fármacos, que incluyen la hirudina y el hirulog, han sido evaluados en varios estudios aleatorizados, doble ciego, prospectivos y controlados con placebo. No demostraron beneficio global frente a la HNF"". Recientemente el estudio OASIS-2 ha demostrado a los siete días una reducción absoluta del 4,2 al 3,6% de muerte e IAM en pacientes tratados con HNF frente a hirudina i.v., durante las primeras 72 h. Sin embargo, debido a que la reducción absoluta es pequeña, al alto coste de la hirudina y al exceso significativo de hemorragias mayores y moderadas con respecto a la HNF, la indicación es clase IIb.

El tratamiento actual del IAM transmural son los trombolíticos, que se presentan en otro capítulo de las guías terapéuticas.

Los fármacos antitrombóticos. asociados a los trombolíticos, actúan potenciando su acción, aumentando o manteniendo la reperfusión coronaria. No obstante. sus indicaciones son mucho más amplias. En este apartado nos centraremos en el IAM transmural tratado con TROMBOLITICOS y en el IAM TRANSMURAL sin criterios o con contraindicación de trombólisis (tabla 6).

Se observó una reducción de la mortalidad absoluta cardiovascular en el primer mes post-IAM del 2,41% con la administración de AAS. Esta reducción aumento al 5,2 % cuando se asoció a la estreptocinasa (SK)"""". Así mismo, el AAS produjo una reducción de la tasa de reoclusión de la arteria responsable del IAM"'.

Se aconseja que la primera dosis sea de 250-325 mg. mientras que la dosis de mantenimiento oscila entre 75 y 325 mgr/día (clase I).

El período de administración probablemente debería prolongarse años (clase Ia).

El estudio TIM, presentado en el XX Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (Viena, 1998), demostró que el triflusal administrado a dosis de 300 mg/8 h fue comparable al AAS en la reducción de la mortalidad en el IAM (clase lía).

No hay evidencia de que sean útiles en la fase aguda del infarto de miocardio. El efecto antiagregante no se obtiene hasta las 48-72 h de su administración. En la fase crónica del infarto de miocardio, el clopidogrel no se ha mostrado superior al AAS en la reducción de la mortalidad o la incidencia de reinfarto no mortal`. Por tanto, la administración de estos fármacos debería reservarse a situaciones de alergia o sintomatología digestiva severa secundaria al AAS (clase II a).

Actualmente se han publicado dos estudios de búsqueda de dosis con eptifibatide y lamifibán` y un tercer estudio con abciximab (TIMI 14). De estos resultados se ha derivado el diseño de estudios aleatorizados en fase III que actualmente están en curso. Por tanto, si bien los inhibidores de los receptores de la GP IIb/IIIa de la membrana plaquetaria son fármacos prometedores como terapia asociada a la trombólisis, no existe en este momento ningún resultado que permita establecer su utilización.

La administración de heparina en el IAM, asociada o no al trombolítico, ha sido y continúa siendo motivo de controversia porque no existen suficientes datos sobre su beneficio, según el metaanalisis realizado por Mahaffey°'.

Se ha demostrado retrospectivamente una disminución de la mortalidad a los 30 días con un TTPa de 50 a 70 s. Se ha podido establecer una correlación entre los parámetros hematológicos de generación e inhibición de trombina. los valores de anticoagulacion obtenidos con la heparina y la presencia de muerte o reinfarto a los 30 días".

A falta de estudios aleatorizados, específicamente diseñados para probar la eficacia de la HNF intravenosa frente al placebo, existe una evidencia razonable para utilizar la heparina asociada al AAS y al trombolítico (cuando no esté contraindicado) clase I para el rtPA y clase IIb para la S K` ".

En los pacientes con alto riesgo o de embolismo sistémico, independientemente de haber recibido o no tratamiento trombolitico (IAM anterior y/o extenso, aneurisma ventricular izquierdo. presencia de trombo intraventricular FA o embolismo previo) se administrará HNF""' y en el momento del alta hospitalaria recibirán dicumarínicos con un INR 2,0-3,0 (clase I).

La dosis de HNF es: bolos de 5.000-7.500 U, seguida de infusión continua de 15 U/kg/h para mantener un TTPa 1,5-2 veces el control y al menos durante 48 h.

Se ha mostrado beneficiosa en la prevención de la trombosis venosa profunda, del tromboembolismo pulmonar y en la angina inestable. pero los estudios para determinar el beneficio clínico de la HBPM asociada a los trombolíticos están actualmente en curso.

Los estudios iniciales con hirudina en comparación con heparina asociada a trombolíticos se diseñaron basándose en la hipótesis que en situación de TTPa más prolongados se conseguiría una mayor permeabilidad de la arteria responsable del infarto y menos tasas de reoclusión. No obstante, los primeros estudios fueron todos parados por un exceso de hemorragias cerebrales en todos los grupos de tratamiento, incluidos los de heparina. Se rciniciaron los estudios GUSTO IIb y TIMI 9B aleatorizando a los pacientes a dosis inferiores de heparina e hirudina sin observarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos tratamientos (clase IIb).

En dos estudios pequeños el hirulog asociado a la SK fue más eficaz que la HNF para aumentar la permeabilidad de la arteria responsable del infarto sin incrementar el riesgo de hemorragia. Si este efecto se traduce en una reducción de la mortalidad es la hipótesis que está siendo probada actualmente en un estudio a gran escala (HERO-2).

Se administrarán dicumarínicos a la dosis que permitan mantener el INR entre 2 y 3, durante 3 a 6 meses, en pacientes con infarto extenso, especialmente anterior, con función ventricular deprimida (FE < 30%) (clase Ila). En pacientes en FA o presencia de imagen de trombo intraventricular, la recomendación es de clase 1.

En prevención secundaria, dosis altas de dicumarínicos han demostrado ser efectivas y, por tanto, sería una indicación de clase 1; el hecho de que no sean superiores al AAS en prevención secundaria, requieran control hematológico y tengan más efectos secundarios hace descartar su uso como fármaco de primera elección". Por este motivo, se recomienda el AAS como prevención secundaria. Tampoco los dicumarínicos a dosis bajas, de I o 3 mg, que mantienen valores de INR de 1,4 asociado a 80 mg de AAS, no redujeron la incidencia de reinfarto, AVC o muerte cardiovascular en relación al grupo de pacientes que recibió el AAS a dosis de 160 mg/día'°. (clase Ilb).

El AAS a dosis de 75 a 325 mg/día reduce del 25 al 34% el riesgo de muerte e infarto a corto y largo plazo" (clase l).

La utilización de antitrombóticos en la prevención primaria de la cardiopatía isquémica en personas sin patología vascular previa ni factores de riesgo coronario no está indicada (clase III). En personas mayores de 50 años y con factores de riesgo coronario la indicación de AAS es de clase llb.

Durante la RCP se lesiona la pared vascular provocando de inmediato la activación plaquetaria y la puesta en marcha de la coagulación sanguínea. De esta forma, tras la dilatación alrededor de un 5% de casos puede complicarse con obstrucción trombótica aguda del vaso intervenido (tabla 7).

TABLA 7

Recomendaciones tratamiento antitrombótico en el
intervencionismo coronario

Angioplastia coronaria
Prevención de trombosis
Angioplastia con balón
     AAS 75-325 mg/día
HNF 100 U/kg bolo i.v.
Abciximab 0,25 mg/kg bolo i.v., 0.125 pg/kg/min
   perfusión 12 h, ajustar HNF a 70 U/kg IIb
   Tirofiban
   Eptifibatide
   Hirudina
   Urocinasa intracoronaria
Angioplastia con .stent
AAS 75-325 mg/día + ticlopidina 250 mg/12 h I
HNF 100 U/kg bolo i.v. I
Abciximab 0,25 mg/kg bolo i.v., 0,125 pg/kg/min
   perfusión 12 h, ajustar HNF a 70 U/kg I
Dicumarínicos
Prevención de reestenosis
   Angioplastia con balan o.stent
     Cualquier antitrombótico
Injertos aortocoroaarios venosos
Prevención de la trombosis
   AAS 75-325 mg/día
AAS: ácido aceltilsalicílico: HNF: heparina no fraccionada.

Fármacos antiplaquetarios. El AAS ha demostrado ser eficaz en la prevención de la trombosis coronaria aguda durante la angioplastia coronaria percutánea (ACTP)"°. La dosis recomendada es de 250-325 mg antes del procedimiento (clase I). Se recomienda, además, tratamiento a largo plazo con AAS (75-325 mg/dia) como prevención secundaria frente a eventos cardiovasculares (clase I).

Recientemente los inhibidores de la GP IIb/IIla han demostrado ser eficaces como terapia adyuvante a la aspirina y HNF en la ACTP. En el estudio EPIC` con 2.099 pacientes, el abciximab demostró una reducción absoluta de 4,5% en el riesgo de muerte o acontecimientos isquémicos coronarios en los 30 días siguientes a la ACTP en pacientes considerados de alto riesgo. También el estudio CAPTURE' 12, con 1.265 pacientes, demostró una reducción absoluta de 4,6% en el riesgo de muerte o acontecimientos isquémicos a los 30 días en pacientes con Al, y el estudio EPILOG"', con 2.792 pacientes, demostró una reducción de este riesgo del 6,5% utilizando abciximab y ajustando la dosis de heparina intravenosa al peso del paciente (70 U/kg). Excepto en este último estudio, la utilización de abciximab supuso un riesgo algo más elevado de hemorragias, riesgo ampliamente compensado por el beneficio clínico obtenido. Las dosis recomendadas son bolos de 0,25 mg/kg seguidos de infusión intravenosa de 0, 125 pg/kg/min durante 12 h. La administración de heparina se debe ajustar al peso del paciente (70 U/kg, máximo 7.000 U en bolo con bolos adicionales si ACT [tiempo coagulación activado[ < 200 s). La recomendación es de clase I en pacientes de alto riesgo.

El tirofibán, utilizado en el estudio RESTORE`, ha demostrado un beneficio significativo con reducciones absolutas de muerte o acontecimientos isquémicos de 3,3% a los 2 días, y del 2,8% a los 7 días del procedimiento, pero este beneficio no se mantuvo a los 30 días de seguimiento (clase Ilb).

El eptifibatide utilizado en el estudio IMPACT II"', con 4.010 pacientes, demostró una reducción más modesta del riesgo de acontecimientos isquémicos a los 30 días (2,2°l0, diferencia no significativa) (clase Ilb).

Por último, la combinación de AAS con otros agentes antitrombóticos como el dipiridamol, el dextrano o los dicumarínicos en la prevención de la trombosis aguda tras una angioplastia con balón no ha demostrado ser mejor que la aspirina sola (clase III).

En la prevención de la trombosis aguda postangioplastia, además de la inhibición prolongada de la agregación plaquetaria, se debe bloquear de forma transitoria la generación de trombina con fármacos anticoagulantes. La HNF se ha mostrado eficaz utilizada en bolo intravenoso a una dosis de 100 U/kg de peso (máximo de 10.000 U en bolo) y con bolos adicionales cuando sea necesario para mantener una ACT > 300 s durante el procedimiento (clase I)"°. Como ya hemos visto, esta dosis será menor cuando se utilicen simultáneamente inhibidores de la GP IIb/IIla. En relación con el mantenimiento de la HNF tras la angioplastia, no existe ningún estudio que demuestre sus ventajas, por lo que actualmente no se recomienda (clase III).

La utilización de hirudina en el estudio HELVETICA con 1.141 pacientes demostró, en comparación con la HNF, un beneficio en la reducción de acontecimientos isquémicos a los 4 días, pero el efecto del fármaco no fue evaluado a los 30 días del procedimiento (clase Ilb). Otros agentes antitrombina como el hirulog". no han sido superiores a la heparina para inhibir la trombosis aguda durante y tras la angioplastia coronaria y, por tanto, no se recomiendan (clase III).

Por otro lado, la eficacia de la administración de fármacos trombolíticos durante la angioplastia coronaria, aunque inicialmente sugerida como beneficiosa en casos individuales, no se ha comprobado posteriormente. En un estudio aleatorizado la utilización de urocinasa intracoronaria no ha demostrado beneficio sobre la utilización de HNF, ni incluso en pacientes con alto riesgo de complicaciones trombóticas agudas` (clase III).

La utilización de prótesis endovasculares o stents ha mejorado sustancialmente los resultados inmediatos y a largo plazo de la angioplastia coronaria. Inicialmente se utilizaron regímenes antitrombóticos agresivos (antiagregación plaquetaria más anticoagulación durante varios meses), pero son ya varios los estudios que han demostrado que la antiagregación plaquetaria es suficiente para prevenir la trombosis aguda del stent coronario. Así, el estudio de Schómig et al"` demostró inequívocamente que la antiagregación plaquetaria con AAS más ticlopidina reduce el riesgo absoluto de acontecimientos isquémicos y accidentes hemorrágicos a los 30 días de la intervención hasta un 1,6% en comparación con un riesgo del 6,2% en los pacientes con aspirina más dicumarínicos. Este beneficio se ha conseguido demostrar incluso en pacientes con alto riesgo trombótico y en varios registros no aleatorizados'. Además, en 2 estudios aleatorizados, esta combinación ha demostrado ser superior al AAS solo. La pauta antiagregante recomendada es, pues, de AAS 250-325 mg antes de la intervención para continuar con AAS 75-325 mg/día asociando la ticlopidina 250 mg/12 h durante un mes (clase I). La administración sólo de ticlopidina, a dosis de 250 mg/12 h, demostró una incidencia baja de trombosis y complicaciones hemorrágicas, pero no existen estudios comparativos que demuestren ventajas sobre la asociación con aspirina (clase Ilb).

Al igual que en la angioplastia con balón, los inhibidores de la GP IIb/IIla se han probado como terapia adyuvante del AAS, ticlopidina y heparina en el stent intracoronario. El abciximab, utilizado en el estudio EPISTENT''-` con 2.399 pacientes, demostró una reducción absoluta de 5,5% en el riesgo de muerte o acontecimientos isquémicos coronarios en los 30 días

siguientes a la intervención. La dosis de abciximab recomendada es de 0,25 mg/kg en bolo administrado entre 10 y 60 minutos antes de la intervención, seguido de infusión continua a 0,125 (Ng/kg/min durante 12 h); la administración de heparina se debe ajustar al peso del paciente (70 U/kg, máximo 7.000 U en bolo con bolos adicionales si ACT < 200 s). Con estos resultados el nivel de recomendación del abciximab con el stent coronario es de clase 1.

Para la HNF las recomendaciones son las mismas que en la angioplastia con balón. Se debe administrar un bolo intravenoso de 100 U/kg de peso (máximo 10.000 U en bolo) y bolos adicionales para mantener un ACT > 300 s durante el procedimiento. Cuando se utilicen inhibidores de la GP IIb/IIla la dosis se ajustará al peso del paciente (70 U/kg).

La administración de dicumarínicos tampoco está recomendada, ya que elevan el riesgo de hemorragias e incluso de trombosis aguda del stent (clase III).

A pesar de la utilización cada vez mayor del stent intracoronario, la reestenosis de la lesión dilatada continúa siendo el principal inconveniente de la angioplastia coronaria. Su incidencia es del orden del 20-40% a los 6 meses de la intervención. Por el momento no existe ninguna estrategia de tratamiento antitrombótico que haya conseguido reducir la incidencia de reestenosis tras la angioplastia con balón o con stent..

Tras la intervención puede aparecer una oclusión precoz durante el primer mes, que tiene carácter trombótico, o más tardía, durante el primer año, secundaria a una hiperplasia de la íntima, o en los años posteriores con aparición de lesiones similares a las de la enfermedad aterosclerótica.

Los estudios clínicos realizados señalan que la administración de AAS desde antes o inmediatamente después de la intervención reduce la incidencia de oclusión, especialmente durante el primer mes, y con un cierto beneficio hasta el año (clase I). La administración de dicumarínicos en dosis bajas y a largo plazo no ha mostrado beneficios respecto a la antiagregación plaquetaria,y, por tanto, no se recomienda (clase III).

La pauta terapéutica recomendada es de AAS (75-325 mg/día) iniciada a las pocas horas de la intervención (clase 1).

Las contraindicaciones al tratamiento anticoagulante se pueden clasifcar en dos grandes grupos :

Absolutas: se consideran contraindicaciones absolutas aquellas en la cuales no se debe anticoagular por el grave riesgo hemorrágico existente:

1. Diátesis hemorrágicas congénitas o adquiridas.
2. Procesos hemorrágicos (ulcus gastroduodenal sangrante, neoplasia ulcerada, etc.).
3. Hipertensión arterial severa no controlable.
4. Retinopatía hemorrágica.
5. Aneurisma intracerebral.
6. Hemorragia intracraneal.
7. Hepatopatías y nefropatías graves.

Relativas: aquellas situaciones en las cuales la anticoagulación va a depender, en cada paciente, de la balanza entre el riesgo tromboembólico y riesgo hemorrágico. En caso de decidirse por la anticoagulación, se debe controlar a estos enfermos de forma más estricta.

1. Hepatopatía crónica.
2. Ulcus gastroduodenal activo.
3. Hernia de hiato.
4. Esteatorrea.
5. Alcoholismo.
6. Gestación.
7. Edad avanzada.
8. Escaso nivel mental.
9. Pericarditis con derrame.
10. Alteraciones mentales, especialmente con tendencia al suicidio.

Fármacos y otros factores que pueden interferir con el tratamiento anticoagulante oral

Es importante tener en cuenta que existen una serie de fármacos y alimentos que pueden interferir con el tratamiento anticoagulante oral, bien potenciándolo o inhibiéndolo 140,141:

Interacción altamente probable
Eritromicina
Fluconazol
Isoniazida
Miconazol
Cotrimoxazol
Amiodarona
Clofibrato brato
Interacción probable
Ciprofloxacino
Itraconazol
Tetraciclinas
Aspirina
Quinidina
Simvastatina
Acetaminofeno
Propafenona Propranolol S ulfinpirazona Fenilbutazona Piroxicam Alcohol (con enfermedad hepática) Cimetidina Omeprazol
Dextopropoxifeno
Hidrato de cloral
Disulfiram
Fenitoína
Esteroides anabólicos
Fluvacina
Tamoxifeno
Existen otros fármacos que en determinados pacientes pueden producir interacciones.

Griseofulvina Rifampicina Nafcilina Colestiramina Barbitúricos Carbamazepina Clordiazepóxido Sucralfato Alimentos con alto contenido en vitamina K Alimentación enteral Gran cantidad de aguacate

Existen otros fármacos y alimentos que pueden inhibir en determinados momentos el efecto de los anticoagulantes.

Aunque la utilización temporal o permanente de algunos de estos fármacos está contraindicada, es posible asociarlos a los anticoagulantes si se utilizan de forma continuada para conseguir valores estables que permitan adaptar sin peligro la dosis de anticoagulación. En estos casos se deberán hacer controles de laboratorio con mayor frecuencia. Hemos recomendado anteriormente la asociación de dicumarínicos con el AAS en algunas patologías como la prótesis valvular embolígena o el embolismo recurrente.

Existen otros factores que pueden influir en la respuesta de los anticoagulantes orales, entre ellos citaremos: las variaciones en el aporte de vitamina K (variaciones dietéticas, diarreas y estreñimiento). Factores que influyen en la síntesis y catabolismo de los factores vitamina K-dependientes (hepatopatía y la insuficiencia cardíaca congestiva). Por otra parte, en los estados hipercatabólicos (fiebre o hipertiroidismo) hay un incremento de la actividad antivitamina K, lo que repercute en un notable aumento del efecto anticoagulante .

a) Estudio periódico de la incidencia de accidentes embólicos y hemorrágicos, diferenciando los graves de los leves.
b) Estudio del porcentaje de veces que nuestros enfermos están dentro de los niveles terapéuticos. En una buena unidad estos porcentajes oscilan alrededor del 70% .

Para disminuir en gran medida la incidencia de accidentes embólicos y/o hemorrágicos es necesaria una correcta educación del paciente (conocimiento del fármaco, interferencias y rango terapéutico)''. Con ello se consigue una disminución de un 10% en las complicaciones tromboembólicas y de un 51% en las hemorrágicas, con la consiguiente reducción en el coste asistencial`.

La prueba de laboratorio más utilizada para dicho control es el tiempo de protrombina (TP), introducido por Quick en 1935'".

La gran variación en los resultados, de unos centros hospitalarios a otros debidos a la variedad en la naturaleza de las tromboplastinas utilizadas, aparatos empleados, la mecánica de realización del test, las diferentes formas de expresión de los resultados y la ausencia de controles de calidad, plantean problemas graves a la hora de la dosificación.

Con el objetivo de proporcionar una anticoagulación oral más uniforme, segura y efectiva, en 1983 la OMS aprobó la adopción de la razón internacional normalizada (INR: cociente entre el tiempo de protrombina del paciente y tiempo de control elevado al ISI). El factor de corrección se definió como índice internacional de sensibilidad (ISI) y se obtiene de la correlación en escala logarítmica de los TP de las tromboplastinas locales o comerciales con los TP obtenidos con un reactivo de referencia de la OMS (con un ISI definido arbitrariamente como 1,0).

Se recomienda la utilización de reactivos con ISI inferiores a 1,4, así como efectuar un control interno y externo de calidad del TP

El control de laboratorio de la HNF se realiza mediante el tiempo parcial de TTPa. Se expresa en forma de cociente: tiempo de coagulación del paciente dividido por el tiempo de coagulación normal. Los valores terapéuticos se ajustarán en función de la patología.

Las HBPM no precisan control de laboratorio exceptuando pacientes con pesos extremos y en insuficiencia renal (creatinina > 2,5 mg /dl).

1. Eficacia: no hay datos que sustenten la necesidad de un control analítico del tratamiento antiagregante con objeto de ajustar su dosificación, con el AAS, dipiridamol, triflusal, ticlopidina, clopidogrel e inhibidores de la GP IIb/IIla. Se están desarrollando diversos sistemas que permitan un control fácil, rápido y fiable de este último grupo de fármacos, aunque su utilidad en la práctica diaria está por establecer""-"'.

2. Seguridad: la ticlopidina requiere controles periódicos de neutrófilos y plaquetas. En la administración intravenosa de los inhibidores de la GP IIb/IIla con abciximab debe hacerse recuento de plaquetas, de 2 a 4 h del inicio del tratamiento y deberá repetirse a las 12 h. Los recuentos se realizarán en tubos con EDTA, citrato y heparina para así poder eliminar pseudotrombocitopenia y establecer un diagnóstico diferencial 'S'-.

La principal complicación es la hemorrágica y puede presentarse de forma espontánea o asociada a otra patología y ser tanto interna como externa. En caso de que la hemorragia sea discreta, bastará con reajustar la dosis del anticoagulante de acuerdo al INR y realizar un seguimiento del paciente. Si se trata de una hemorragia de mayores proporciones, se suspenderá la anticoagulación y se administrará vitamina K I por vía i.v. (la pauta dependerá de la intensidad de la hemorragia) y si es preciso plasma fresco o un concentrado de factores vitamina K-dependientes.

Otras complicaciones que pueden aparecer son las de tipo dermatológico como erupción, alopecia y necrosis cutánea. Las dos últimas son complicaciones poco frecuente. La necrosis cutánea ocurre entre el tercer y el octavo día de tratamiento.

El embarazo es otra circunstancia a tener en cuenta durante el tratamiento anticoagulante, y ya ha sido tratado previamente.

Las complicaciones hemorrágicas atribuibles al AAS son de pequeña magnitud, salvo en caso de que existan trombopenia asociada, enfermedad de Von Willebrand o hemofilia, o en caso de lesiones localizadas, fundamentalmente el ulcus gastroduodenal. Otras reacciones adversas que pueden aparecer son: digestivas (irritación gastrointestinal, gastritis, ulcus diarrea), manifestaciones cutáneas (eritema simple, urticaria, púrpuras o epidermólisis necrosante aguda) y alteraciones respiratorias que constituyen el conocido «asma al AAS» que puede ser una situación severa 140.

Además de la neutropenia, se han descrito alteraciones cutáneas (urticarias o erupciones eczematiformes), complicaciones digestivas (diarreas, vómitos, náuseas y ocasionalmente gastralgias). Finalmente pueden aparecer hemorragias aunque de pequeña intensidad.

La mayoría de los casos se trata de molestias digestivas (pirosis, dispepsia, flatulencia, gastralgia y diarrea). Además, pueden aparecer mareos, cefaleas o hemorragias conj untivales. Pueden darse fenómenos de hipersensibilidad cruzada con el AAS.

1. Pacientes con tratamiento anticoagulante que deban someterse a cirugía programada o extracciones dentales deben acudir al servicio de hematología para la adecuación del INR.
2. Pacientes tratados con antiagregantes que deban someterse a cirugía programada no cardíaca se recomienda suprimir el tratamiento de 5 a 7 días antes.