ENSAYOS CLÍNICOS

ESTUDIO DOBLE CIEGO DE LA SEGURIDAD DEL CLOPIDOGREL CON Y SIN DOSIS DE CARGA EN COMBINACION CON ASPIRINA COMPARADO CON TICLOPIDINA Y ASPIRINA LUEGO DE ANGIOPLASTIA CORONARIA CON STENT (ESTUDIO CLASSICS).

Double-Blind Study of the Safety of Clopidogrel With and Without a Loading Dose in Combination With Aspirin Compared With Ticlopidine in Combination With Aspirin After Coronary Stenting.

Autor: The Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative Study (CLASSICS).

Revista: Búsqueda

Año: 2000

Volumen: 5

Número: 5

Contenido

Introducción: Los stents, de uso muy frecuente en las angioplastias coronarias, son trombogénicos, con riesgo de trombosis aguda ó subaguda dentro del primer mes del procedimiento. La combinación de ticlopidina más aspirina demostró ser superior al uso de heparina o dicumarínicos y a aspirina sola en la prevención de la oclusión subaguda, con un menor riesgo de complicaciones vasculares y hemorrágicas.
El clopidogrel tiene un efecto antiagregante más potente, un inicio de acción más rápido y no causa los efectos adversos de la ticlopidina.

Objetivos: El objetivo primario fue evaluar la seguridad del clopidogrel (con y sin dosis de carga) asociado a aspirina, comparado con ticlopidina asociada a aspirina en pacientes con angioplastia coronaria con colocación de stent. El objetivo secundario fue evaluar la incidencia de eventos cardíacos mayores.

Diseño: Estudio de intervención, multicéntrico, randomizado, controlado, doble ciego. Población: Reunió 1020 pacientes randomizados en 48 centros de 8 países europeos, entre los meses de mayo y noviembre de 1998. Criterios de inclusión: Colocación exitosa (planeada o no) de uno o dos stents en un solo vaso coronario con un diámetro mayor a 2,8 mm, estenosis residual menor al 10%, sin evidencia angiográfica de trombo o disección postcolocación, flujo TIMI 3 en cada segmento tratado y colaterales y valores de CPK menores del doble del límite normal. Criterios de exclusión: Colocación de más de dos stents; angioplastia de más de un vaso, tronco de coronaria izquierda, puente venoso o bifurcación; angioplastia primaria en infarto de miocardio; isquemia persistente posprocedimiento; uso previo o posterior de anticoagulación oral, trombolíticos o bloqueantes IIb/IIIa; cirugía coronaria o angioplastia en los dos meses previos; historia de alergia, intolerancia o contraindicación al uso de aspirina, ticlopidina o clopidogrel. Protocolo: Los pacientes fueron randomizados a recibir uno de los tres siguientes regímenes dentro de las seis horas de concluida la angioplastia y por 28 días: (1) carga de clopidogrel (300 mg) con 325 mg de aspirina (día 1) seguido de clopidogrel 75 mg/d más aspirina 325 mg/d (días 2-28); (2) clopidogrel 75 mg/d más aspirina 325 mg/d (días 1-28) ó (3) ticlopidina 250 mg dos veces al día más aspirina 325 mg/d (días 1-28). Puntos finales primario: incidencia de complicaciones vasculares periféricas o hemorragias mayores, neutropenia, plaquetopenia o necesidad de discontinuar la droga por efecto adverso no cardíaco. Puntos finales secundarios (seguridad): incidencia de rash, urticaria, prurito, diarrea u otro evento adverso. Puntos finales secundarios (eficacia): incidencia de eventos cardíacos combinados y separados (muerte cardíaca, infarto de miocardio o necesidad de revascularización del vaso tratado).

Resultados: Las características basales de la población no difirieron en los tres grupos (edad media 60 ± 10,1 años; 77% sexo masculino; 43,2% con angina inestable, 36,3% con infarto previo, 87,5% recibió un solo stent). El punto final primario ocurrió en 9,1% de los pacientes tratados con ticlopidina-aspirina y en 4,6% de los pacientes tratados con clopidogrel-aspirina (ambos grupos combinados), con una reducción de riesgo del 50% a favor del clopidogrel (IC 95% 31-81%; p=0,005). La incidencia de complicaciones vasculares y sangrado fue baja y no difirió en los tres grupos. La diferencia en el punto final se debió a que más pacientes del grupo ticlopidina tuvieron que discontinuar la droga por rash cutáneo, trastornos gastrointestinales y alergia que el grupo clopidogrel. El grupo clopidogrel que recibió dosis de carga tuvo menor incidencia del punto final que el grupo sin dosis de carga (2,9% vs. 6,3%; p=0,043). Un paciente del grupo ticlopidina tuvo neutropenia reversible y dos del grupo clopidogrel presentaron trombocitopenia sin repercusión clínica. La incidencia de eventos clínicos mayores (puntos finales secundarios) fue baja y similar en los tres grupos. Conclusión: El clopidogrel asociado a la aspirina es mejor tolerado que la ticlopidina asociada a aspirina. La dosis de carga fue bien tolerada y no aumentó el riesgo de sangrado. Si bien el estudio no fue diseñado para evaluar eficacia, el clopidogrel fue comparable a la ticlopidina respecto de la incidencia de eventos cardíacos luego de la angioplastia exitosa con stent.